Enbrel en zwangerschap

Onderstaand artikel hoort bij de rubriek 'Vragen aan de reumatoloog'. Omwille van de belangrijkheid en de uitgebreide uitleg is het interessanter dit als een apart artikel te plaatsen bij de rubriek 'RA Medische Artikels). Bij de 'Vragen aan de reumatoloog' vindt u echter een link terug naar dit artikel.

Ik ben momenteel 14 weken zwanger (na een lange strijd van pijn en ongemak);
ongeveer 1,5 jaar gestopt met Enbrel;
enige van medicatie dat beetje helpt tegen de pijn is cortisone.
 
Nu vernam ik dat er op een symposium onlangs zou gemeld zijn dat het gebruik van Enbrel tijdens zwangerschap toch geen negatieve invloed op de foetus zou hebben.
Klopt dit?
 
Want in samenspraak met de reumatoloog werd beslist om het gebruik van Enbrel stop te zetten, waardoor ik dus niet echt kan functioneren en ontzettend veel pijn heb.

VRAAG BEANTWOORD IN JANUARI 2012 DOOR Dr. Klaas VANDEVYVERE, REUMATOLOOG, AZ GROENINGE

Enbrel en zwangerschap

Dit is een zeer terechte vraag maar het antwoord hierop is niet eenduidig.
In de eerste plaats blijft het antwoord op deze vraag een individueel - per patiënt -gebonden antwoord waarbij het antwoord op deze vraag zowel ondersteund wordt door de patiënte, de eventuele partner en haar behandelende arts en/of huisarts.

Bij het antwoord op deze vraag spelen ethische/morele motieven evenals juridische elementen een heel belangrijke rol. Tevens speelt de algehele stelling dat zwangerschap en medicijnen heel vaak lijnrecht tegenover elkaar staan.
Tenslotte speelt de ervaring van individuele artsen en medische  consensusvorming wereldwijd een belangrijke rol.

Algemeen wordt aangenomen dat de ziekteactiviteit van reumatoïde artritis tijdens de zwangerschap sterk afneemt. Ongeveer 64% van de vrouwen ervaart een sterke afname van de ziekte en 16 % is in volledige remissie (geen zichtbare en voelbare tekenen van de ziekte) .
Dit is te verklaren door de veranderingen die plaatsgrijpen in het immuunsysteem van de vrouw tijdens de zwangerschap: in de buik ontwikkelt zich immers een baby die vreemd is voor het lichaam van de vrouw; indien  het immuunsysteem niet gewijzigd wordt, zou de baby kunnen afgestoten worden.
Een groot aantal patiënten ervaart dan ook tijdens de zwangerschap een behoorlijke kwaliteit van leven zonder noodzaak aan medische interventie en medicamenteuze therapie. Bij een grote meerderheid kan dan ook de therapie (in de meeste gevallen reeds voor de zwangerschap) gestaakt worden.

Evenwel gaat dit verhaal niet op voor elke patiënte. Een derde van de zwangere vrouwen met reumatoïde artritis ervaart geen verbetering en ondervindt dezelfde symptomen en beperkingen als vóór de zwangerschap.  Niet alleen de kwaliteit van leven van de patiënte in kwestie staat onder druk, ook de ontwikkeling van de vrucht kan in het gedrang komen. Een hoge ziekteactiviteit en niet gecontroleerde reumatoïde artritis kan immers leiden tot een laag geboortegewicht.

Niettegenstaande werd de veiligheid van reumamedicijnen tijdens de zwangerschap niet echt bestudeerd. De effecten op de foetus zijn tot op heden niet goed gekend. Ethisch gezien kunnen dergelijke studies er immers ook niet komen omdat men, als ethisch mens, noch de moeder noch de foetus wil blootstellen aan onnodige risico’s. Ook juridisch is er geen enkele grond en dit zou ernstige medico-legale implicaties kunnen hebben. Alles berust dan ook op de individuele ervaring van individuele artsen en patiëntcases en medische consensus.

Methotrexaat (Ledertrexate®, Emtexate®) en leflunomide (Arava®) dienen in elk geval reeds vóór de zwangerschap gestopt te worden gezien de mogelijke misvormingen die ze bij de foetus kunnen veroorzaken. Methotrexaat dient minstens drie maanden vooraf aan de zwangerschap gestopt te worden. Voor leflunomide bedraagt dit twee jaar tenzij een bijzondere procedure wordt gebruikt waarbij het medicijn snel uit het lichaam gewassen wordt. Dit geldt zowel voor vrouwen als voor mannen.
Sommige medicijnen kunnen tijdens de zwangerschap worden verder gegeven indien daar een noodzaak toe is. Het gaat hier om medicijnen zoals hydroxychloroquine (Plaquenil®) en sulfalazine (Salazopyrine®).

Andere medicijnen kunnen tijdens de eerste twee trimesters worden doorgegeven maar worden gestaakt tijdens het laatste trimester; het gaat hier om niet steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's - lees ontstekingsremmers). en aspirineachtigen.

Een aparte klasse vormen de biologicals, de biologische geneesmiddelen. De meest gekende klasse en de meest gebruikte vormen de TNF (tumor necrosis factor)-blokkers. Deze omvatten etanercept (Enbrel®), certolizumab (Cimzia®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) en golimumab (Simponi®).

De eventuele mogelijkheid om deze producten verder te zetten, is er gekomen door de ervaring van de maag-darm specialisten waarbij infliximab gebruikt wordt in de behandeling van bepaalde darmaandoeningen (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa).
Het gebruik in de eerste twee trimesters van de zwangerschap is - indien ernstig en gegronde redenen - mogelijk. Men stelt vast dat deze stoffen vanaf het tweede trimester van de zwangerschap in toenemende concentratie aanwezig zijn in de moederkoek en dus ook bij de foetus. Hoe verder in de zwangerschap hoe groter het risico op nadelen bij de foetus. De voorkeur geniet, indien vereist en/of noodzakelijk, om niet-volledig monoklonale antistoffen te gebruiken zoals bv. etanercept omdat ze minder goed tot in de moederkoek en dus bij de foetus geraken.

Over de andere biologische medicijnen zoals rituximab (MabThera®), tocilizumab (RoActemra®), abatacept (Orencia®) zijn er te weinig gegevens omtrent het gebruik in de zwangerschap. Mogelijk zou rituximab tijdens het eerste trimester van de zwangerschap weinig of geen kwaad kunnen.

Hoe dan ook is het antwoord op de vraag een vrij moeilijk antwoord waarbij de noodzaak van interventie en aldus aanhouden van reumamedicatie moet afgewogen worden ten opzichte van de potentiële risico’s voor de patiënte en de foetus. Hierbij spelen menselijke overwegingen van zowel de arts alsook de patiënte en partner een belangrijke rol en dient tevens een document ondertekend te worden waarbij patiënte kennis geeft van eventuele risico’s die verbonden zijn aan dergelijke interventie en zich ook voor de 100 % verantwoordelijk stelt.