RA onder de loep

Wat zijn biologicals?
Een aantal stoffen (eiwitten) bevorderen of zetten de ontsteking in gang zetten.
De nieuwe generatie anti-reumageneesmiddelen, de zogenaamde ‘biologicals’, probeert deze eiwitten te onderscheppen en te blokkeren, zodanig dat ze geen ontsteking meer kunnen veroorzaken.

Hoe kunnen we een BIOLOGICAL best omschrijven?
Een biological is een medicijn, waarvan het effect vergelijkbaar is met dat van de klassieke basisgeneesmiddelen maar met een meer specifieke werkzaamheid op bepaalde boodschapperstoffen van ons afweersysteem (cytokines) of op bepaalde ontstekingscelpopulaties die een rol spelen bij het ziekteproces. Zij hebben eveneens tot doel de pijn en de zwelling van de gewrichten te verminderen, het ontstekingsproces te stoppen en de schade te beperken. Zij worden ingeschakeld wanneer klassieke basismedicijnen onvoldoende werkzaam zijn en/of slecht verdragen worden. 

Welke biologische middelen bestaan er tot op heden?
De biologische middelen omvatten de TNF-remmers: adalimumab (Humira®), certolizumab (Cimzia®), etanercept (Enbrel®), golimumab (Simponi®), infliximab (Remicade). Abatacept (Orencia®) verhindert de activering van T-cel of T-lymfocyten en vermindert zo de productie van o.a. bepaalde cytokines. Tociluzimab (RoActemra® ) is gericht tegen het cytokine Il-6; rituximab tegen B-cel of B- lymfocyten.

Gezien de ruimere ervaring met de TNF-remmers zijn deze middelen op dit ogenblik de eerste keuze wanneer een biologisch middel nodig is, bv. bij onvoldoende doeltreffendheid van een associatie van klassieke DMARD’s. Bij gebrek aan direct vergelijkende studies tussen de TNF-remmers onderling is het niet mogelijk een voorkeur uit te spreken voor een van deze middelen. De TNF-remmers worden in principe toegediend samen met methotrexaat gezien de grotere doeltreffendheid  ten opzichte van elk afzonderlijk gebruikt geneesmiddel.

Men dient rekening te houden met de hoge kostprijs en de terugbetalingsvoorwaarden van het RIZIV.
De voornaamste ongewenste effecten van de TNF-remmers zijn allergische (lokale of algemene) reacties en een verhoogde gevoeligheid voor bacteriële of virale infecties, met mogelijke heropflakkering van tuberculose. Gebruik tijdens de zwangerschap wordt ontraden gezien het gebrek aan gegevens. Met sommige TNF-remmers lijkt de ervaring, hoewel beperkt, echter geruststellend en er wordt daarom gesuggereerd dat de TNF-remmers een alternatief kunnen zijn wanneer tot misvorming verwekkende DMARD’s zoals methotrexaat en leflunomide gestopt moeten worden vóór een zwangerschap.

Wanneer de TNF-remmers niet doeltreffend zijn of niet verdragen worden, kunnen andere biologische middelen overwogen worden zoals abatacept, rituximab of tocilizumab, eveneens bij voorkeur samen met methotrexaat. De beschikbare gegevens laten niet toe een van deze geneesmiddelen te verkiezen boven de andere.
In België worden abatacept en tocilizumab terugbetaald door het RIZIV onder dezelfde voorwaarden als de TNF-remmers; rituximab wordt slechts terugbetaald bij falen van een basisbehandeling met minstens één TNF-remmer. Zoals alle immunomodulatoren kunnen deze middelen het optreden van infecties bevorderen.

Tegenindicaties voor het gebruik van een biological 
* overgevoeligheid, allergie 
* ernstige infecties 
* tuberculose (tenzij na voorafgaande behandeling) 
* opletten met koorts, onbehaaglijk gevoel, wonden en tandproblemen 
* ernstig hartfalen

Stoppen van de behandeling
Bij patiënten met aanhoudende klinische remissie vraagt men zich dikwijls af of de basisbehandeling mag verminderd of gestopt worden. Het stoppen van de basisbehandeling kan een inflammatoire opstoot uitlokken en een progressieve en trage vermindering van de basisbehandeling is dan ook slechts te overwegen bij langdurige remissie (meer dan 6 maanden) en in overleg met de reumatoloog en de patiënt.

Conclusie 
De aanpak van reumatoïde artritis is de laatste jaren sterk gewijzigd en de impact van geneesmiddelen op het verloop ervan is duidelijk toegenomen. Het zijn vooral patiënten met de ernstigste vormen bij wie, op voorwaarde dat de juiste behandeling in een vroeg stadium van de ziekte gestart wordt, het voordeel het grootst is, met een belangrijke verbetering van de levenskwaliteit. Indien er voldoende argumenten zijn om te overwegen dat een patiënt lijdt aan reumatoïde artritis kan men dan ook niet meer volstaan met een afwachtende houding en symptomatische behandeling maar moet zo snel mogelijk de meest adequate aanpak gestart worden. 

Over biosimilaire geneesmiddelen in België
Een biosimilar is een lookalike van een biologisch geneesmiddel, dat echter wel 20 tot 34 % goedkoper is dan het originele product. Vrij recent, in de zomer van 2012, nam de Minister van Volksgezondheid maatregelen om het gebruik van biosimilaire geneesmiddelen aan te moedigen, zonder aanwijsbaar succes tot nu toe.
Op vraag van de minister ging het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) na waarom biosimilairen in ons land alsnog niet doorbreken. De kortingen (tot 75% voor sommige producten) en andere voordelen van de fabrikanten van de originelen aan de ziekenhuizen maken dat de biosimilairen uiteindelijk voor hen niet concurrentieel zijn. Tegelijkertijd betaalt het RIZIV de ziekenhuizen immers nog steeds terug op basis van de officiële prijs van het origineel. Daarnaast twijfelen veel artsen aan de doeltreffendheid en veiligheid van biosimilairen en dit is zeker mee te wijten aan het gebrek aan informatie en klinische gegevens. 

De 37 pagina’s tellende synthese (KCE_199As_Biosimilaire_synthese NL.pdf) is te vinden op deze bron: https://kce.fgov.be/nl/publication/report/barri%C3%A8res-en-drijfveren-voor-de-opname-van-biosimilaire-g

Voor vragen over dit artikel kan je mailen naar info@raliga.be

Bronnen: RA Liga - BCFI - UZ Leuven