Overzicht van reumatische aandoeningen (2015)
Update 8/2015
Op deze pagina:
Wat is reuma?
Reuma is de verzamelnaam (en géén exacte eenduidige medische term) van meer dan honderd, sommigen spreken zelfs van tweehonderd verschillende aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat. De aandoening reumatoïde artritis wordt dikwijls afgekort als "reuma", maar dit is dus eigenlijk niet juist. Er bestaan een hele reeks reumatische ziektebeelden. Een correcte en specifieke diagnose is absoluut noodzakelijk om een doeltreffende therapie te kunnen instellen. De diagnose wordt gesteld op basis van het verhaal van de patiënt en de klachten. Naast uitgebreid lichamelijk onderzoek kunnen verschillende soorten bloedtests, röntgenfoto's en andere onderzoeken nodig zijn om te bepalen om welk type reumatische aandoening het gaat en welke behandeling daarvoor het meest geschikt is. Elke ziekte vereist een individuele aanpak omdat er telkens sterk verschillende verschijnings- en evolutievormen bestaan.
Een reumatologische aandoening kan bestaan vanaf de geboorte. Elk jaar komen er gevallen bij. Op oudere leeftijd zijn dan ook meer mensen getroffen door reuma.
Hoofdindeling van de reumatische aandoeningen
TWEE HOOFDGROEPEN (zie tabel hieronder)
| DEGENERATIEF REUMA = slijtage kraakbeen |
|---|
| REUMATISCHE AANDOENINGEN DOOR ONTSTEKINGEN | tengevolge een infectie (door micro-organismen) |
|---|---|
| wekedelenreuma | |
| stofwisselingsreuma | |
| inflammatoire aandoeningen (geen sprake van infectie) |
Top Welke verschillende ziektebeelden kan men onderscheiden?
Om u een beter inzicht te geven in de vele verschillende reumatische aandoeningen, en om verwarring tussen deze aandoeningen en reumatoïde artritis te voorkomen, wordt hier een aantal van deze aandoeningen opgesomd, aangevuld met een korte beschrijving.
De lijst is niet volledig. Meer aandoeningen vind je op www.reumanet.be.
DEGENERATIEF REUMA
Artrose
[in de internationale literatuur vaak osteoartritis genoemd wat zeer verwarrend is - itis is de Latijnse uitgang die wijst op ontsteking; de term osteoartritis verwijst naar een ontsteking die er niet is en daarom zeer misleidend is. Meer en meer gebruiken ook Engelse artsen het woord artrosis in de plaats van de verwarrende term osteoartritis].
Artrose werd beschouwd als een degeneratieve gewrichtsaandoening die onlosmakelijk met het ouder worden is verbonden. Kenmerkend was een langzaam en wisselend progressief verlies van gewrichtskraakbeen. Vanaf de leeftijd van 30 jaar slijt het kraakbeen bij iedereen maar sommige mensen hebben een minder goede kwaliteit van het kraakbeen zodat het sneller slijt.
Maar volgens de auteurs van het CHECK-onderzoek: Lees meer
'Artrose is een aandoening van het hele gewricht, waarbij schade aan en verlies van gewrichtskraakbeen het meest kenmerkend is. Dit proces gaat vaak langzaam, maar kan ook heel snel verlopen. Daarnaast verandert de kwaliteit van het bot onder het kraakbeen en ontstaat er uitgroei aan de het bot. Door afbraak van het kraakbeen en prikkeling vanuit het bot kan er een gewrichtsontsteking ontstaan. Ook zien we vaak een verminderde spierkracht en een verzwakking van de gewrichtsbanden. Bij sommige mensen overheerst de kraakbeenschade, bij anderen de botveranderingen en weer bij anderen de ontsteking of verschillende combinaties hiervan.'
Het maatschappelijk belang van artrose wordt niet zozeer bepaald door de ernst, als wel door het grote aantal mensen dat hinder krijgt van artrose.
Het pijnverhaal wijkt soms sterk af van het medisch verhaal. Veel klachten zijn daarom moeilijk te beoordelen. Er is alleen duidelijkheid als er behalve de klachten ook iets te zien is op de foto's.
Veel onderzoekers gaan er tegenwoordig vanuit dat alles draait om 'belasting' en 'belastbaarheid'. Er zijn grenzen aan wat een gewricht en de spieren eromheen kunnen hebben (overgewicht, te intensief gebruik). Standafwijking kan eveneens een oorzaak van artrose zijn. Maar artrose kan ook optreden zonder aanwijsbare oorzaak. Lees ook HIER
Schema van een gezond gewricht, een gewricht aangetast door artrose en een gewricht aangetast door reumatoïde artritis)
Spondylosis
Is een degeneratieve verandering van de wervelkolom, vergelijkbaar met artrose. De naam dekt een aantal nauw verwante beschadigingen van de tussenwervelschijven. Bij jonge patiënten kan het uitpuilen van een tussenwervelschijf pijn en druk op een zenuwwortel veroorzaken. Bij oudere mensen veroorzaakt het verschrompelen van tussenwervelschijven eveneens lokale pijn en irritatie van zenuwwortels. Zowel ter hoogte van de hals als van de lumbale wervelkolom bestaat er een breed spectrum van klachten en afwijkingen.
REUMATISCHE AANDOENINGEN DOOR ONTSTEKINGEN
Wekedelenreuma
Komt vaak voor en is meestal goed te behandelen. Het is de verzamelnaam voor allerlei pijnklachten in het houdings- en bewegingsapparaat, waarbij de oorsprong buiten de gewrichten ligt, met name in de gewrichtsbanden, pezen (pezen zijn in ons ganse bewegingsstelsel aanwezig), peesaanhechtingen, peesscheden, slijmbeurzen en spieren.
Weke delenreuma is veruit de meest voorkomende oorzaak van klachten aan het bewegingsapparaat.
Enkele voorbeelden zijn:
- polskanaalsyndroom (Carpal tunnel syndroom - inklemming van een handzenuw in de pols) zie afbeelding hierboven
- tendinitis (peesontsteking),
- bursitis (slijmbeursontsteking),
- frozen shoulder (gewrichtskapselontsteking),
- epicondylitis of tenniselleboog en golferselleboog (ontsteking van een peesaanhechting),
- diverse vormen van rugpijn zoals hernia (tussenwervelschijf) (zie fig. rechts: discushernia), ischias (zenuwklemming),
- ...
- Fibromyalgie is een vorm van weke delenreuma die geen gewrichtsmisvormingen veroorzaakt.
Gewrichtsontsteking als gevolg van een infectie:
Het veroorzakende micro-organisme is veelal een bacterie, virussen of parasieten die het gewricht kunnen binnendringen.
- acuut reuma: wordt veroorzaakt door een streptokokkeninfectie. In landen met goede levensomstandigheden is die infectie zeldzaam geworden waardoor acuut reuma nog zelden voorkomt. De symptomen zijn hoge koorts en verschillende erg pijnlijke en roodgezwollen gewrichten. Bij een tijdige diagnose is acuut reuma goed te genezen met antibiotica. De helft van de patiënten houdt er niettemin schade aan de hartkleppen aan over.
- ziekte van Lyme: de infectie wordt veroorzaakt door de beet van een teek (foto hieronder) die besmet is met de borrelia bacterie. Naast de artritis treden ook ontstekingen op ter hoogte van de huid - een rode cirkel rond een tekenbeet is het eerste signaal voor een infectie met Lyme - het centraal zenuwstelsel en het hart. Lees HIER meer.
- tuberculeuze artritis: deze aandoening is zeldzaam geworden. Zij is het gevolg van een vroeger bestaande tuberculosehaard
- syndroom van Reiter: lees bij rubriek 'Spondylartropathieën'
- artritis als gevolg van een infectie met gonokokken (gonorroe), meningokokken (meningitis), rubella (rode hond), …
De behandeling bestaat uit aangepaste antibiotica.
Stofwisselingsreuma
De stofwisseling (metabolisme) van het skelet en van de gewrichten kan verstoord zijn, bv. door chemische of enzymatische stoornissen.
- jicht vindt zijn oorsprong in het afzetten van urinezuurkristallen in en rond de gewrichten (zie fig. rechts).
Vooral in de kleine gewrichten (bv. de gewrichten van de grote teen) leidt dat tot ontstekingen die destructieve veranderingen in de gewrichten kunnen uitlokken. De meeste patiënten zijn mannen. In het bloed is een verhoogde concentratie urinezuur aantoonbaar. De ziekte begint meestal tussen het veertigste en zestigste levensjaar. Met medicatie en een aangepast dieet is jicht goed te behandelen.
Lees ook dit. - hemochromatoze (gekenmerkt door een stoornis van de ijzerstofwisseling)
- osteoporose (een tekort aan bothoeveelheid). Osteoporose is een veel voorkomende aandoening van het bot, die gekenmerkt wordt door vermindering van de botmassa en verslechtering van de kwaliteit van het bot waardoor de kans op botbreuken toeneemt. Bepaalde reumatische aandoeningen geven een verhoogde kans op osteoporose: bv. reumatoïde artritis, SLE, ziekte van Bechterew.
- osteomalacie: komt alleen voor bij volwassenen. Bij kinderen, waar de botgroei nog in gang is wordt dezelfde aandoening rachitis (of Engelse ziekte) genoemd. Osteomalacie is een aandoening die botten en spieren treft. Normaal gesproken worden botten sterk door de mineralen calcium en fosfaat. Bij osteomalacie is er niet genoeg mineraalafzetting in de botten, dus zijn ze te zacht en gevoeliger voor pijn en breuken. Osteomalacie is niet het zelfde als osteoporose. Bij osteoporose zijn de botten ‘dunner’ wat betekent dat er minder bot (-weefsel) is, maar de hoeveelheid aan mineralen (de samenstelling van de mineralen) in de botten is normaal.
- hyperparathyroidie (bijschildklier werkt te hevig - een foutieve regeling van het klierstelsel kan ook verantwoordelijk zijn voor skeletproblemen)
- ook de ziekte van Paget kan men in deze groep onderbrengen: hier bestaat een gestoorde regeling tussen opbouw en afbraak van het bot met misvormingen tot gevolg.
- Maar nog veel andere vormen van stofwisselingsreuma (metabool reuma) bestaan.
Inflammatoire aandoeningen
Op de voorgrond staat de ontsteking: vaak auto-immuun. Het prototype hiervan is
1) Reumatoïde artritis (of kortweg RA)
Wanneer inflammatie optreedt vóór de leeftijd van 16 jaar spreken we over juveniele idiopatische artritis. Uitgebreide informatie over Reumatoïde artritis vind je hier.
2) Spondylartropathieën
Sommige inflammatoire reumavormen worden ondergebracht onder de noemer spondylartritis of spondylartropatie. Het is een familie van reumatische aandoeningen met gemeenschappelijke klinische, radiologische en genetische kenmerken. Soms is in het begin deze groep aandoeningen nog moeilijk te preciseren: men spreekt dan van ongedifferentieerde spondylartritis
- ankyloserende spondylitis (ziekte van Bechterew): is een chronische en progressieve systemische inflammatoire reumatische aandoening, die meestal kort na de puberteit en zelden na dertig jaar begint. Ontstekingen in de wervels en in de gewrichten tussen heiligbeen en heupbeen (de sacro-illiacale gewrichten) doen benige vergroeiingen ontstaan. Niet alleen de ruggenwervels, maar ook de nek, schouders en het heupgewricht kunnen worden aangetast. In het bloed wordt meestal de HLA-B27 factor gevonden. Dit wijst op een sterk erfelijke factor. De wervelkolom verstijft in min of meer belangrijke mate. De ziekte komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.
- artritis psoriatica: een ziekte van huid én gewrichten. Psoriasis (psore is schub in het Grieks) is een chronische huidaandoening die gepaard gaat met een witte/zilvergrijze schilfering van de huid. De plekken komen vooral voor op elleboog en knie, op het hoofd en op de onderrug. Maar ook de nagels kunnen aangetast zijn. Psoriasis komt vaak voor: ongeveer 2% heeft deze huidziekte. Sommige mensen met psoriasis hebben dubbel pech: zij krijgen niet alleen last van hun huid maar ondervinden ook gewrichtsklachten. Deze combinatie van psoriasis en gewrichtsklachten noemt men artritis psoriatica. Mensen met artritis psoriatica hebben vooral gewrichtsklachten aan de vingers en de tenen. Gelukkig nemen de behandelmogelijkheden de laatste jaren sterk toe.
- (foto: psoriasis aan de elleboog) Onze huid vernieuwt zich permanent. Oude huidschilfers worden afgestoten en vervangen door nieuwe. Normaal gesproken duurt het ongeveer een maand voordat de huid zich vervangen heeft. Bij mensen met psoriasis gaat dit proces te snel, de hele huid vernieuwt zich in een week! De celdeling van de huid is dus als het ware op hol geslagen. Zo ontstaan er te veel huidcellen en krijgen deze nieuwe cellen niet de kans om volledig uit te groeien. De huid gaat hierdoor schilferen. Dit geeft soms een soort schubachtig effect. Vaak is de huid ook rood, pijnlijk en jeukt het. De plekken komen vooral voor op elleboog en knie, op het hoofd en de onderrug. De ernst van de aandoening is sterk persoonsafhankelijk. Sommige mensen hebben slechts enkele plekjes op het lichaam, terwijl anderen van top tot teen onder zitten. Hoe psoriasis ontstaat weten we nog onvoldoende, al lijkt er wel een erfelijke component aan vast te zitten. Een ding weten we in ieder geval zeker: psoriasis is niet besmettelijk.
-
Psoriasis met gewrichtsklachten
Naast de psoriasis, ontwikkelt zo'n vijf tot acht procent van alle patiënten met psoriasis ook gewrichtsontsteking (artritis). Hierdoor krijgt de patiënt, naast eventuele huidklachten, ook last van pijn en stijfheid in de gewrichten, vingers of tenen. Vaak is er sprake van vermoeidheid. Deze klachten komen vooral voor in de kleine gewrichten van de handen en de voeten, en dan vooral in het laatste kootje. Soms zijn juist de grote gewrichten zoals elleboog of knie aangedaan. Daarnaast kan de ontsteking ook gaan zitten in de onderrug, het bekken, of op de plek waar ribben en borstkas aan elkaar vastzitten. Er is geen samenhang tussen de activiteit van de huid en de activiteit van de artritis. Vaak begint artritis psoriatica tussen de twintig en dertig jaar, maar de ziekte kan in principe op elke leeftijd beginnen. Van alle patiënten met psoriasis heeft ongeveer 5% een vorm van artritis.
Bij psoriasis komt echter ook een beeld voor dat nauwelijks te onderscheiden is van reumatoïde artritis.
-
- de ziekte van Crohn: is een chronische inflammatoire darmziekte. Bij ongeveer 20% van de patiënten met een chronische inflammatoire darmziekte komt één of andere vorm van artritis voor.
- syndroom van Reiter: samen met de artritis wordt er urethritis (ontsteking van de urinebuis) en conjunctivitis (oogontsteking) vastgesteld. De ziekte komt meer voor bij mannen. Het HLA-B27-antigeen komt voor bij ongeveer 60% van de patiënten. Bij een groot deel van de patiënten is de ziekte van korte duur. Bij ongeveer 15% van de patiënten ontstaat een chronische, invaliderende ziekte. Lees HIER meer.
3) Bindweefselziektes
Een groep auto-immuun aandoeningen geven niet op de eerste plaats gewrichtslast maar tasten andere organen en hun bloedvaten en weefsels aan. We spreken dan over collagenosen of bindweefselziekten.
- Lupus erythematodes disseminatus (SLE):
is een chronisch inflammatoire gegeneraliseerde bindweefselaandoening, die vooral jonge, volwassen vrouwen treft en in het begin makkelijk met reumatoïde artritis wordt verward. De ontsteking kan de huid, de spieren, de inwendige organen en alle andere weefsels aantasten. In negentig procent van de gevallen zijn ook de gewrichten getroffen. Acute, soms levensbedreigende periodes wisselen af met periodes waarin het spontaan beter gaat. De aanwezigheid van tal van auto-antistoffen in het bloed wijst op auto-immuniteit.
- Systeemsclerose of sclerodermie
is een veralgemeende auto-immuunziekte die verdroging en verharding van het bindweefsel veroorzaakt (sclerose), vooral ter hoogte van de huid, soms ook het maag- en darmstelsel, de longen en de nieren. Er treedt vernauwing op van kleine bloedvaatjes. Omdat verharding van de huid het meest opvallend verschijnsel is, werd de ziekte sclerodermie genoemd. Daar de ziekte echter ook inwendige organen kan aantasten, is het juister te spreken van systeemsclerose. De ziekte begint vaak met blauwe vingers in de kou (fenomeen van Raynaud) (zie foto), verstrakking van de huid van de vingers en gelaat, en in een latere fase kan ook kortademigheid voorkomen. Daarnaast kan een verhoogde druk optreden in de longvaten (pulmonale hypertensie)
- Syndroom van Sjögren:
is een ziekte waarbij de traan- en speekselklieren chronisch ontstoken raken, waardoor verminderde afscheiding van tranen en speeksel ontstaat, met mogelijk klachten van droge ogen en droge mond. Het Sjögren-syndroom kan alleen voorkomen en heet dan primair Sjögren-syndroom . Het kan ook voorkomen in het kader van een andere auto-immuunziekte (reumatoïde artritis, sclerodermie, systemische lupus) en wordt dan secundair Sjögren-syndroom genoemd. Meer informatie vind je HIER en HIER.
- Dermato- en polymyositis:
Polymyositis bestaat vooral uit een veralgemeende spierontsteking en leidt tot uitgesproken spierzwakte en spierpijnen. Aantasting van de ademhalings- en/of hartspier kan ernstige moeilijkheden geven.Wanneer polymyositis samengaat met een bepaald soort huidontstekingen spreekt men van dermatomyositis (derma = huid). Lees meer HIER
- Vasculitis:
Betekent ontsteking van de bloedvaten (vaatontsteking) en is een auto-immuunziekte. We onderscheiden 'primaire vasculitis', waarbij er geen onderliggende oorzaak is, en 'secundaire vasculitis', waarbij de ontsteking het gevolg is van een andere ziekte. Het type vasculitis zal afhangen van het soort bloedvat dat aangetast wordt, maar ook van de oorzaak (meestal onbekend) en van de wijze van ontsteking. Alles samen leidt dit tot een heel grote verscheidenheid in ziektepatronen, die moeilijk te classificeren zijn en dikwijls nog in elkaar overlopen: arteriitis temporalis; de ziekte van Wegener; microscopische polyangiitis; de ziekte van Churg-Strauss; de ziekte van Henoch-Schönlein; de ziekte van Kawasaki; de ziekte van Behçet. Deze ziekten komen weinig voor en kunnen zich op allerlei wijze uiten, variërend van gewrichtsontstekingen, huidafwijkingen, zenuwuitval, en ontstekingen van organen als nieren, longen, hart, maagdarmkanaal. Lees meer.
Boven: gezonde ader; Onder: aangetast door vasculitis
Vasculitis aan RA-vingers
Wegener vasculitis
Waardoor raken de vaten beschadigd?
Meestal ontstaat vasculitis door de vorming van antistoffen. Antistoffen worden aangemaakt door ons afweersysteem om indringers onschadelijk te maken, bijvoorbeeld bacteriën. Het lichaam gaat dan antistoffen aanmaken die precies passen op het oppervlak van deze bacterie. De antistoffen plakken er als het ware aan vast. Er worden klontjes gevormd in de bloedbaan bestaande uit bacteriën en antistoffen. Deze klontjes kunnen blijven hangen in de vaten, vastplakken aan de wand. Ze blijven vooral hangen in de kleinste vaatjes, zoals de haarvaten van de huid en in de nieren. De klontjes bestaande uit antistoffen en antigenen (antigeen = iets waartegen de antistoffen gericht zijn, bijvoorbeeld een bacterie of een virus of een geneesmiddel) worden immuuncomplexen genoemd. De immuuncomplexen worden uiteindelijk opgeruimd door de cellen van ons afweersysteem (de witte bloedlichaampjes: leukocyten, lymfocyten en macrofagen). Bij het opruimen van de immuuncomplexen kan de vaatwand beschadigd raken. Hierdoor ontstaat lekkage maar ook bloedstolsels in het vat (zie tekening hier onder).
- MCTD (Mixed Connective Tissue Disease)
MCTD is een bindweefsel aandoening. Men spreekt van deze aandoening wanneer iemand klachten heeft die overlap vertonen met verschillende ziektebeelden, zoals SLE (Systemische Lupus Erythematodes), Sclerodermie, Poly- en dermamyositis en reumatoïde artritis. MCTD is een zeldzame ziekte die meestal begint tussen de 20 en 50 jaar en met name voorkomt bij vrouwen.
- Polyarteritis nodosa (PAN): lees HIER meer
PAN is een auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door een chronische ontsteking van middelgrote en grote slagaderen. De kleinere bloedvaten zijn niet aangedaan. In het verloop van de aangetaste slagaderen komen vaak zichtbare knobbels voor. De patiënt heeft last van koorts, fors gewichtsverlies, vermoeidheid, spierzwakte en algehele lusteloosheid. De ziekte treedt daarna vooral aan het licht in de darmen (maagdarmklachten), nieren, spieren, zenuwen en huid
4) Polymyalgia reumatica
Komt voor bij mensen ouder dan 50 jaar, meer bij vrouwen dan mannen. Ontsteking, pijn en stijfheid in schouder- en bekkengordel zijn de meest karakteristieke verschijnselen. De ziekte gaat eigenlijk altijd over, maar dat kan wel 2 tot 3 jaar duren en in uitzonderlijke situaties tot 10 jaar. Vrouwen krijgen het twee keer zo vaak als mannen. Polymyalgia reumatica wordt ook wel spierreuma genoemd. Op dit moment is het nog niet duidelijk waardoor polymyalgia reumatica (PMR) veroorzaakt wordt. Wel is bekend dat het niet erfelijk is. Het ziektebeeld is soms moeilijk te onderscheiden van andere reumatische aandoeningen. De ziekte kan soms verward worden met een beginnende reumatoïde artritis. Soms krijgt u alleen ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID's), maar meestal zal uw arts 'cortisone' voorschrijven (Medrol, prednisone of prednisolon). Het heeft een sterke ontstekingsremmende werking. Met prednison verdwijnen uw klachten over het algemeen zeer snel, soms al op de eerste dag dat u het medicijn gebruikt. Cortisone geeft meer kans op bijwerkingen bij langdurig gebruik en een hoge dosering. Omdat u een hoge dosis cortisone nodig heeft en u het medicijn langere tijd zult moeten gebruiken, zal uw arts goed controleren of u last heeft van bijwerkingen. Hij zal u bv. medicijnen voorschrijven die botontkalking (een van de bijwerkingen) tegengaan.
Cortisone wordt getracht over een jaar tijd af te bouwen maar dit is geen vast gegeven. Soms kunnen recidieven of herval van de ziekte optreden, zelfs tijdens de behandeling met cortisone. Op dat moment dient de dosis opnieuw aangepast te worden. wanneer het niet lukt om cortsione af te bouwen naar een aanvaardbare dosis, kan een cortisone sparend product bijgeschakeld worden om de nood aan cortisone te minderen.
Lees hier de folder van UZLeuven
Onderzoek naar nieuwe combinatie medicijnen bij spierreuma (19/08/2015 - Bron: Nieuwsbrief Reumafonds)
5) Palindroom reuma
lees hier meer.
DEFINITIES OMTRENT REUMATISCHE ONTSTEKINGSZIEKTEN
- acuut: hoogtepunt binnen 24 u
- subacuut: verbetering binnen 6 weken
- chronisch: nog geen verbetering na 6 weken
- monoartritis: aantasting van één gewricht
- oligoartritis: aantasting van twee, drie of vier gewrichten
- polyartritis: aantasting van meer dan vier gewrichten
- systemisch: andere organen kunnen aangetast worden
- progressief: geleidelijk steeds erger wordend
- inflammatoir: ontsteking
GOED OM WETEN
- 1 op 1000 kinderen in België lijdt aan Kinderreuma
- 80 000 Belgen lijden aan Reumatoïde Artritis waarvan 50% jonge vrouwen
- 150 000 Belgen lijden aan Artritis
- 1 op 5 Belgen heeft reumatische klachten en 5% van de bevolking is op ernstige, chronische, invaliderende wijze functioneel beperkt door een reumatische aandoening: een inflammatoire aandoening (reumatoïde artritis, spondylartropathie of psoriasisartritis, bindweefselziekten: zoals sclerodermie, lupus, Sjögren, vasculitis), degeneratieve aandoeningen (artrose), metabole andoenigen (osteoporose), spierreuma.
- Reumatische aandoeningen zijn één van de belangrijkste oorzaken van functionele ongeschiktheid en werkverlet.
Geplaatst: 10 mei 2009; geüpdatet: juli 2015
