Onvervulde behoeften bij vroege reumatoïde artritis: lessen uit de CareRA studie

Sofia Pazmino

Dit proefschrift van Dr. Sofia Pazmino was gericht op de kosteneffectiviteit van de behandelingsschema’s, op het belang van snelle ziektebestrijding bij seronegatieve reumatoïde artritis, en op resterende klachten, in termen van van pijn, vermoeidheid en lichamelijk functioneren.

Kosteneffectiviteitsanalyse

COBRA Slim, de combinatie van MTX met een glucocorticoïde-overbruggingsschema bleek minder duur met vergelijkbare gezondheidsvoordelen dan intensievere step-down combinatiestrategieën of een conventionele step-up benadering 2 jaar na de start van de behandeling. Er was zelfs een substantiële winst voor patiënten die een laag risico op een ernstiger ziekteverloop hadden. Door glucocorticoïden te gebruiken in plaats van dure biologische DMARDs als middelen voor snelle remissie-inductie in combinatie met MTX, kunnen relatief goedkope conventionele DMARDs worden geoptimaliseerd zonder de ziektebestrijding in de zin van aanhoudende remissie of kwaliteit van leven in problemen te brengen. Het COBRA Slim-schema leidde tot minder bijwerkingen en dus tot minder invaliditeit. Het is een aanpak die duurzaam is voor de samenleving en de patiënt. Daarom beschouwen we COBRA Slim als een goede startstrategie voor alle patiënten met vroege RA, ongeacht prognostische markers, in een treat-to-target setting.

Seronegatieve RA

Patiënten met seronegatieve RA, een subtype dat niet langer als 'minder ernstig' moet worden gezien, verdienen ook een optimale behandeling, zeker in de vroege ziekteperiode. Deze patiënten hadden een hogere initiële ziekteactiviteit en een langere tijd nodig tot de eerste respons op de behandeling (remissie), maar bereikten een vergelijkbare remissiestatus als seropositieve patiënten met COBRA Slim. Het lijkt erop dat seronegatieve RA een even intensieve initiële treat-to-target-therapie vereist als seropositieve RA.

Verschillende aspecten van ziekte-impact

Een holistische benadering waarbij verschillende aspecten van de impact van de ziekte correct worden beoordeeld, is belangrijk reeds in het vroege ziekteverloop. Het juist interpreteren van alle factoren die door patiënten worden gerapporteerd en die kunnen verschillen van laboratoriumevaluaties of van de klinische beoordeling door de behandelende arts, is van cruciaal belang. Daarom werd een gedetailleerde analyse van deze aspecten uitgevoerd op basis van de gegevens van de CareRA studie. De resultaten toonden aan dat de algemene gezondheidsbeoordeling van de patiënt in combinatie met pijn, vermoeidheid en lichamelijk functioneren een apart aspect vormt van de ziektelast van vroege RA-patiënten. Bovendien biedt het verschil tussen de zogenaamde factorscores die zijn afgeleid van de door de patiënt gerapporteerde uitkomsten, de klinische evaluatie en de acute-fase-reactanten, verdere inzichten en zou het de toekomstige reikwijdte van de treat-to-target kunnen verbreden, inclusief patiëntgerichtheid, los van de op ziekteactiviteit gerichte zorg.

Chronisch gebruik van pijnstillers

Patiënten die chronische pijnstiling gebruikten in het vroege stadium van de ziekte, evolueerden anders wat betreft pijn en ziekteactiviteitsparameters, maar hadden ook meer DMARD-aanpassingen. Een kritische reflectie over de evaluatie van ziekteactiviteit en DMARD-aanpassing is ook nodig bij patiënten met aanhoudende pijn in de vroege ziektefase. Er moet aandacht worden besteed aan de keuze van de initiële behandelingsstrategie. Intensieve remissie-inductiestrategieën (met glucocorticoïden) moeten zelfs worden toegepast bij patiënten zonder klassieke factoren van een slechte prognose om het voordeel van de kans op vroege controle van RA te maximaliseren. Bovendien zouden patiënten verder kunnen profiteren van een toekomstige differentiële focus op pijn, waarbij een bredere reikwijdte van "treat-to-target" wordt toegepast. Het vermijden van chronisch analgetisch gebruik kan een vroege kans bieden die niet mag worden gemist.

Besluit

De waarde van een initiële intensieve 'treat-to-target'-strategie werd bevestigd, maar er werd ook aangetoond dat een meer op maat gemaakte aanpak nodig kan zijn voor patiënten die niet of onvoldoende reageren. Van bijzonder belang is de stem van de patiënt, vertegenwoordigd door voor de patiënt belangrijke uitkomsten voor verbetering, die meer aandacht zouden moeten krijgen, aangezien ze niet altijd strikt verband houden met het niveau van de ziekteactiviteit. Deze resultaten bieden richtlijnen om de behandeling en de aanpak van beginnende RA te optimaliseren, om zo algemeen de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren.